單位名稱(蓋章)

統一社會信用代碼

所屬市/縣/區

法定代表人及電話

科研管理部門負責人及聯系電話

單位類型(可多選)

□中央駐皖高校  □省屬高校  □中央駐皖科研院所

□省屬科研院所  □國有企業  □民營企業  

□規上企業  □中小企業  □科技型中小企業  □高新技術企業  □創新型（試點）企業

獲獎項目名稱

獲獎項目

第一完成單位

獲獎年度

及批準文件

獎項類別

□自然科學獎  □技術發明獎  □科技進步獎  □技術合作獎 □重大科技成就獎 □其他

獲獎等次

主要完成單位

主要完成人

申請補助金額

經費用途

歸口管理單位審核意見

主要負責人（簽字）：  

 年  月  日